各基層單位，委機關(guān)各科室（中心）：
??根據(jù)《關(guān)于做好本市家庭醫(yī)生簽約區(qū)級特色服務(wù)項目遴選評價工作的通知》(滬衛(wèi)基層〔2025〕9號）與《關(guān)于公布2025年家庭醫(yī)生簽約區(qū)級特色服務(wù)立項名單的通知》(滬衛(wèi)基層便函〔2025〕9號）要求，區(qū)衛(wèi)健委制定了《“鑫醫(yī)相伴”金山區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)實施方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
??特此通知。
??上海市金山區(qū)衛(wèi)生健康委員會
??2025年7月29日
“鑫醫(yī)相伴”金山區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)實施方案
??為進一步促進“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效和內(nèi)涵提升，推動本區(qū)分級診療和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系高效運行，滿足群眾日益增長的衛(wèi)生健康需求，根據(jù)國家衛(wèi)健委《關(guān)于加強首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)提升醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)改發(fā)〔2024〕21號）、市衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見〉的通知》（滬衛(wèi)基層〔2022〕10 號）等文件精神，金山區(qū)在《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2024版）》基礎(chǔ)上實施簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)特色項目，具體方案如下：
??一、工作目標
??拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，通過優(yōu)化整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，健全完善家庭醫(yī)生與簽約居民主動聯(lián)系機制，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診、轉(zhuǎn)診及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、合理用藥管理等能力，暢通綜合醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-家庭間便捷轉(zhuǎn)介渠道，加強簽約居民轉(zhuǎn)介前后全程健康管理服務(wù)，以及康復(fù)、護理、安寧療護等資源鏈接提升服務(wù)能力品質(zhì)，深化區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動，提升醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，增強簽約居民感受度，加快構(gòu)建便捷高效的區(qū)域分級診療體系。
??二、工作內(nèi)容
??發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源整合平臺功能，建立智慧、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)信息化平臺（以下簡稱“服務(wù)平臺”），為簽約居民提供精準連續(xù)、全程閉環(huán)、可及可感的便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)。
??（一）社區(qū)分診：強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點人群健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、合理用藥管理能力，發(fā)揮家庭醫(yī)生在分級診療中的“守門人”作用。聚焦60歲以上老年人群，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與長期護理保險試點、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等工作銜接，在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)上，將老年人健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、失能老年人健康服務(wù)范圍擴展至60歲以上，提供健康服務(wù)、健康咨詢以及指導(dǎo)入院就診或轉(zhuǎn)診服務(wù)。關(guān)注合理用藥問題，全覆蓋設(shè)置“減藥門診”，為簽約居民提供用藥評估、咨詢指導(dǎo)、藥物重整、隨訪管理、健康宣教服務(wù)。
??1.門診：夯實基層衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室（服務(wù)站）“一體化管理”優(yōu)勢和分級診療、協(xié)同聯(lián)動作用，對在日常健康管理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、合理用藥管理中發(fā)現(xiàn)的需要就診的簽約居民，根據(jù)病情及患者需求為其預(yù)約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)屬綜合醫(yī)院門診及（或）檢驗檢查；對于需市級醫(yī)院就診的簽約居民，通過市分級診療平臺，幫助其優(yōu)先預(yù)約市級醫(yī)院門診號源，享受“優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院”服務(wù)。
??2.住院：對于日常診療以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中發(fā)現(xiàn)的需要住院治療的簽約居民，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1-2天內(nèi)為其優(yōu)先安排至簽約社區(qū)住院，或根據(jù)患者需求轉(zhuǎn)介至區(qū)內(nèi)其他社區(qū)住院；對于需要轉(zhuǎn)至區(qū)屬綜合醫(yī)院住院的簽約居民，經(jīng)患者知情同意后，區(qū)屬綜合醫(yī)院對簽約居民24小時內(nèi)完成入院前病情評估，符合入院指征的3天內(nèi)優(yōu)先安排其住院。
??（二）便捷轉(zhuǎn)介：強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診服務(wù)的統(tǒng)一管理，建立轉(zhuǎn)診服務(wù)規(guī)則和流程，依托人工智能（AI）等技術(shù)手段，為首診醫(yī)師提供轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院建議等輔助決策支持，對評估后確有轉(zhuǎn)介需要的簽約居民提供便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)，引導(dǎo)優(yōu)先轉(zhuǎn)至組合內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)。
??1.門診：對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的簽約居民，如需區(qū)屬綜合醫(yī)院進一步就診的，家庭醫(yī)生團隊可直接通過服務(wù)平臺為其預(yù)約區(qū)屬綜合醫(yī)院門診，或直接遠程為其開具區(qū)屬綜合醫(yī)院檢驗檢查項目，無需患者二次就診。對在區(qū)屬綜合醫(yī)院門診就診后的簽約居民，區(qū)屬綜合醫(yī)院可根據(jù)實際情況通過服務(wù)平臺下轉(zhuǎn)至簽約社區(qū)門診，享受門診隨訪、延伸處方、慢病管理、康復(fù)護理、精準健康宣教等服務(wù)。
??2.住院：強化區(qū)內(nèi)各類資源整合利用和服務(wù)高效聯(lián)動，深化住院服務(wù)“二元六床聯(lián)動”（醫(yī)療床位：住院床位、家庭病床、安寧療護床位，養(yǎng)老床位：機構(gòu)養(yǎng)老床位、家庭照護床位、社區(qū)日托床位）“全區(qū)一張床”機制，加強家庭醫(yī)生團隊與在區(qū)屬綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的簽約居民主動聯(lián)系、服務(wù)，形成簽約居民住院服務(wù)檔案，提供住院查房、精準轉(zhuǎn)介、優(yōu)先預(yù)約上級醫(yī)院門診號源等服務(wù)。
??（1）住院管家。一是信息推送，簽約居民入院24小時內(nèi)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心通過短信、微信公眾號等途徑將簽約家庭醫(yī)生團隊及簽約社區(qū)信息推送至居民端，將居民住院信息推送至家庭醫(yī)生端，并同步生成住院服務(wù)檔案。二是住院隨訪，簽約居民入院3天內(nèi)，家庭醫(yī)生團隊主動聯(lián)系住院患者，詳細了解病情進展，及時完善住院檔案信息，并根據(jù)患者病情和實際需求提供上門查房或電話隨訪等服務(wù)。三是健康咨詢，對住院期間的簽約居民全程提供包含日常健康問題解答、健康生活建議、用藥指導(dǎo)等內(nèi)容的健康咨詢服務(wù)。
??（2）精準轉(zhuǎn)介。一是床位預(yù)留，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)留至少5%-10%床位作為上下轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)介床位，為簽約居民提供上下轉(zhuǎn)診服務(wù)。二是精準轉(zhuǎn)介，對于在社區(qū)住院期間病情加重需上轉(zhuǎn)的簽約居民，經(jīng)患者知情同意后，通過服務(wù)平臺提供預(yù)約上轉(zhuǎn)區(qū)屬綜合醫(yī)院住院床位；區(qū)屬綜合醫(yī)院做好簽約居民出院評估，對經(jīng)評估后有延續(xù)治療、康復(fù)、護理等需求的簽約居民，通過服務(wù)平臺優(yōu)先預(yù)約社區(qū)轉(zhuǎn)介床位。推進AI輔助決策工具應(yīng)用，通過轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)直接鎖定轉(zhuǎn)入醫(yī)院床位、打印轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院單等形式，逐步實現(xiàn)“無感”住院。三是建立家庭病床，對于區(qū)屬綜合醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院評估符合條件的行動不便、失能老年人、殘疾等簽約居民，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5天內(nèi)為其優(yōu)先提供家庭病床服務(wù)（居家或養(yǎng)老機構(gòu)），開展出診、居家康復(fù)護理等服務(wù)。
??（三）跟蹤隨訪：發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心作用，對簽約居民提供轉(zhuǎn)介就診后及出院后跟蹤隨訪。
??1.門診：簽約居民轉(zhuǎn)介就診3天內(nèi)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心主動對接居民服務(wù)需求，并依托社區(qū)健康管理中心、康復(fù)中心、護理中心、口腔診室等平臺為簽約居民提供復(fù)診預(yù)約、延伸處方、用藥管理、健康教育服務(wù)和康復(fù)、護理、口腔診療等延續(xù)性健康服務(wù)。
??2.住院：
??（1）對接聯(lián)系。簽約居民出院3天內(nèi)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心主動對接出院居民，并根據(jù)居民接續(xù)治療的需求，為其優(yōu)先預(yù)約社區(qū)健康服務(wù)、更新住院服務(wù)檔案。對于市級醫(yī)院出院的簽約居民，通過服務(wù)平臺將相關(guān)信息推送簽約居民和家庭醫(yī)生團隊，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心開展跟蹤服務(wù)。
??（2）上門訪視。簽約居民出院5天內(nèi)，家庭醫(yī)生團隊對60歲以上失能老年人、80歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童等重點簽約居民提供一次上門訪視服務(wù)。
??（3）機構(gòu)巡診。對出院住在養(yǎng)老機構(gòu)的簽約居民，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)議合作機制，家庭醫(yī)生團隊原則上為其在出院一個月內(nèi)每周提供一次床旁問診服務(wù)。
??（4）延續(xù)服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托社區(qū)健康管理中心、康復(fù)中心、護理中心、口腔診室等平臺，為出院的簽約居民提供健康教育、康復(fù)、護理、口腔診療、復(fù)診預(yù)約、用藥管理等延續(xù)性健康服務(wù)。
??三、職責(zé)分工
??1.區(qū)衛(wèi)健委：會同相關(guān)部門統(tǒng)籌推進本區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)工作，牽頭制定實施方案、服務(wù)流程、考評標準。
??2.區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)管理中心（區(qū)衛(wèi)生信息中心）：負責(zé)家庭醫(yī)生簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)控考核等日常管理工作，并牽頭制定簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)質(zhì)控標準、簽約居民社區(qū)合理用藥管理規(guī)范。在區(qū)級雙向轉(zhuǎn)診、住院查房基礎(chǔ)上升級包括社區(qū)分診、便捷轉(zhuǎn)介、跟蹤隨訪等功能于一體的智慧、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)信息化平臺，開發(fā)移動隨訪工具、AI精準轉(zhuǎn)診工具，推動各醫(yī)療機構(gòu)住院系統(tǒng)增加簽約居民信息標簽，向簽約居民推送家庭醫(yī)生信息，向家庭醫(yī)生推送簽約居民住院信息。
??3.區(qū)屬綜合醫(yī)院：負責(zé)按要求向市、區(qū)分級診療平臺開放門診號源，在醫(yī)院診療信息系統(tǒng)中增加簽約居民信息標簽，落實簽約居民“三優(yōu)先”轉(zhuǎn)診服務(wù)；預(yù)留一定比例住院床位，實時向服務(wù)平臺共享床位信息，規(guī)范開展簽約居民入院和出院評估；主動為診斷明確的慢性病、康復(fù)期患者提供下轉(zhuǎn)服務(wù)，經(jīng)患者知情同意后，優(yōu)先轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接續(xù)治療；探索家庭醫(yī)生“雙簽約”服務(wù)機制在患者服務(wù)中的有效運用，通過“雙簽約”專家力量資源與家庭醫(yī)生的聯(lián)動協(xié)作，共同為多疾病負荷的疑難患者提供綜合診療和健康管理；做實聯(lián)合病房工作，通過定期聯(lián)合查房、遠程會診、5G查房等方式指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范治療。
??4.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負責(zé)簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)的具體實施，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心作用，為服務(wù)對象提供社區(qū)分診、便捷轉(zhuǎn)介、跟蹤隨訪服務(wù)；加強落實社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診責(zé)任制，按照診療規(guī)范，結(jié)合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)基本病種清單，為病情需要且符合轉(zhuǎn)診條件的簽約居民實施轉(zhuǎn)診服務(wù)；依托特色?？啤皬娀媱潯苯ㄔO(shè)、全科醫(yī)師積分制管理，加強自身能力提升，拓展病種覆蓋和適宜技術(shù)，積極調(diào)整、優(yōu)化社區(qū)住院病房結(jié)構(gòu)；加強簽約居民門診、住院床位管理，為簽約居民做好住院治療、家庭病床、康復(fù)護理、健康管理等連續(xù)服務(wù)，持續(xù)提升服務(wù)的質(zhì)量內(nèi)涵；在現(xiàn)有資源基礎(chǔ)上，探索將區(qū)域醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院專家、長護險護理員等納入家庭醫(yī)生團隊，形成工作合力。
??四、工作要求
??（一）凝聚工作合力。各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)要充分認識家庭醫(yī)生簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)的重要意義，把此項工作作為做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、落實分級診療、提升患者感受度的重要抓手，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確分管部門和具體聯(lián)系人，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主動聯(lián)系服務(wù)機制、上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作機制、家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”試點工作機制，形成工作合力，不斷完善簽約居民住院服務(wù)內(nèi)涵，統(tǒng)籌醫(yī)療資源高效運行。
??（二）提升服務(wù)成效。區(qū)衛(wèi)健委統(tǒng)籌實施相關(guān)工作安排，建立簽約居民便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)日常監(jiān)測、工作督導(dǎo)和情況通報機制，并將開展情況納入各醫(yī)療機構(gòu)年度考核和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費績效考核。醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院要制定本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診標準及流程，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)科在分級診療、雙向轉(zhuǎn)診中的紐帶作用，探索推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)介服務(wù)一體化管理。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中心作用，主動為簽約居民提供服務(wù)，不斷優(yōu)化工作流程、提升服務(wù)效率；要加大人才培養(yǎng)，提高常見病多發(fā)病診療、康復(fù)、護理、安寧療護、健康管理等方面能力，切實夯實分級診療網(wǎng)底。
??（三）加大培訓(xùn)宣傳。各相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)開展分層分類培訓(xùn)，并加大宣傳力度，營造患者理解、醫(yī)務(wù)人員支持的良好氛圍，引導(dǎo)居民合理利用便捷轉(zhuǎn)介服務(wù)，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、分級診療工作有效落實。